(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 3
к приказу МНС РФ
от 2 декабря 1999 г. N АП-3-08/379
Специальная декларация об источниках и размерах средств, израсходованных на приобретение имущества
Раздел 1. Сведения о декларанте
1.1. Фамилия _______________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество _________________________
1.2. ИНН _________________ 1.3. Код налогового органа ______________
1.4. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________
серия, номер _________________ дата выдачи ______________________________
1.5. Дата рождения _________________________________________________
1.6. Адрес постоянного места жительства ____________________________
(индекс, код региона,
_________________________________________________________________________
республика, край, область, округ,
_________________________________________________________________________
город, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
1.7. Контактный телефон
а) домашний ( _______ ) б) служебный ( _________ )
Раздел 2. Сведения об приобретенном имуществе
┌──────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────┐
│Наименование и местонахож-│Дата приобретения имущества│Стоимость приоб-│
│дение имущества (местона-│ │ретения (руб.) │
│хождение указывается толь-│ │ │
│ко для объектов недвижимо-│ │ │
│го имущества) │ │ │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────┘
Раздел 3. Сведения об источниках средств, израсходованных на приобретение имущества*
┌────┬─────────────────────┬──────────────┬─────────────────────┬───────┐
│ N │Наименование и место-│Период получе-│Вид средств (з/п,│Сумма │
│п/п │нахождение источника │ния средств │вознаграждение, нас-│(руб.) │
│ │ │ │ледство, продажа иму-│ │
│ │ │ │щества и др.) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────────┴──────────────┴─────────────────────┴───────┤
│ Итого │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Специальная декларация представлена с приложением подтверждающих
документов или их копий на _________ листах. Правильность сведений,
указанных мною в декларации, подтверждаю
" ___ " _____________________ ___ г. ____________________________
(дата составления) (подпись декларанта)
Специальная декларация с приложением подтверждающих документов или
их копий на ____ листах принята налоговым органом к рассмотрению
" ___ " _____________________ ___ г. ____________________________
(дата принятия) (подпись работника
налогового органа)
─────────────────────────────
* Если при заполнении раздела 3 недостаточно места для отражения всех источников, следует заполнить приложение.