Приказ Министра обороны РФ от 25 января 2016 г. N 20 "Об организации деятельности по предоставлению военнослужащим - гражданам Российской Федерации жилых помещений в собственность бесплатно" стр. 3

    Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,
указанного в извещении о распределении жилого помещения, по следующим
причинам: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего
(гражданина)
"__" __________ 20__ г.
Приложение N 2
к Порядку (п. 6)
Рекомендуемый образец
Сведения
о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых
по договорам социального найма и (или) принадлежащих
на праве собственности военнослужащему и (или) членам
его семьи, а также о наличии (отсутствии) жилых помещений
специализированного жилищного фонда, занимаемых
военнослужащим и (или) членами его семьи
(в том числе бывшими)
    Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, личный номер
военнослужащего)
паспорт _______________________________________________________________,
_______________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
зарегистрированный по адресу: __________________________________________
_______________________________________________________________________,
фактически проживающий по адресу: ______________________________________
(адрес фактического места
_______________________________________________________________________,
жительства и вид занимаемого жилого помещения)
сообщаю сведения о себе и о членах семьи (указывается по количеству
членов семьи):
    1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные
свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата
рождения, степень родства)
    2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные
свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата
рождения, степень родства)
    3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные
свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата
рождения, степень родства)
признанных вместе со мной нуждающимися в жилых помещениях,
предоставляемых в собственность бесплатно или по договору социального
найма.
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и
членам моей семьи:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
Почтовый адрес
Вид имущества, площадь, кв. м
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора
1
2
3