Дата рождения
* Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за
интересующий период
| Вид акта: |
| Место совершения акта: |
| Дата совершения акта:"____"_______________ _____ г. |
Текст обращения:
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):
Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением / по электронной почте / при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на ___________ л. в 1 экз.:
а)________________________________________________;
б)________________________________________________;
в)________________________________________________;
г)________________________________________________.
_________________________ ___________________________________
дата подпись заявителя
Приложение N 17
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Тематический запрос
Федеральное архивное
агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб.,
д. 34, стр. 1)
Данные заявителя
Фамилия: Имя: Отчество:
Адрес: Гражданство:
Телефон: Электронная почта;
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация
Я запрашиваю информацию о себе
Фамилия*: Имя: Отчество:
Дата рождения
* Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за
интересующий период
Тема, событие:
Хронологические рамки запрашиваемой информации
| Начало: |
| Конец: |
Текст обращения:
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):
Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением / по электронной почте / при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на ___________ л. в 1 экз.:
а)________________________________________________;
б)________________________________________________;
в)________________________________________________;
г)________________________________________________.
_________________________ ___________________________________
дата подпись заявителя