предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной
законодательством Российской Федерации(3), в размере ____________________
_________________________________________________________(рублей).
(сумма цифрами и прописью)
О себе и о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника
Государственной программы и намеренных получать ежемесячное пособие,
сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество(1) (полностью) _________________________
_________________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________
серия ______ N _________ когда и кем выдан ______________________________
_________________________________________________________________________
1.4. С "_____" ________________ 20 ___ г. состою на учете по месту
пребывания либо зарегистрирован по месту жительства на территории
Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,
намеренных получать ежемесячное пособие:
N п/п | Фамилия, имя, отчество(1) (полностью) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) | Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Свидетельство участника Государственной программы N _________ когда
и кем выдано ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации ______________________________________
Расчетный счет __________________________________________________________
Корреспондентский счет __________________________________________________
Банковский идентификационный код ________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
N счета _________________________________________________________________
Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается
членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста
18 лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи,
имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на
пенсионное обеспечение, либо представившим для получения пособия
поддельные или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо
ложные или недостоверные сведения(4).
"____" ______________ 20 ___ г. __________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии сотрудника
территориального органа МВД России
на региональном уровне,
принимающего заявление)
Заявление принято к рассмотрению "____" ___________ 20 __ г.
Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных
данных сведениям, содержащимся в представленных документах, наличие
необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя
подтверждаю.
__________________________ _____________ ____________________________