___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы) ___________________________________)
дата выдачи, код подразделения)
М.П.
Сведения о юридическом лице:
ОГРН _______________________________
Дата внесения записи _______________
Наименование органа,
осуществляющего регистрацию
____________________________________
КПП ________________________________
Адрес (место нахождения)
юридического лица __________________
____________________________________