ИНН _____________________________________________________________________
ОГРНИП __________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Телефон, факс ___________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Сведения о декларации промышленной безопасности:
Наименование декларации
промышленной безопасности _______________________________________________
Наименование опасного
производственного объекта _______________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
опасного производственного
объекта в реестре опасных
производственных объектов
(при наличии) ___________________________________________________________
Общее количество опасных
веществ на опасном
производственном объекте ________________________________________________
Класс опасности опасного
производственного объекта _______________________________________________
Разработчик декларации промышленной безопасности:
Полное наименование _____________________________________________________
Сокращенное наименование ________________________________________________
Адрес места нахождения __________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ОГРН (либо сведения
о внесении записи
в государственный реестр
аккредитованных филиалов,
представительств
иностранных юридических
лиц) ____________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Телефон, факс ___________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Руководитель организации
(должность, фамилия, имя,
отчество) _______________________________________________________________
Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые/
повторно (указать предыдущий номер декларации промышленной безопасности в
Реестре деклараций промышленной безопасности и причину повторного
предоставления декларации):______________________________________________
Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной
безопасности и дата его внесения в Реестр заключений экспертизы
промышленной безопасности (для декларации промышленной безопасности в
составе проектной документации на строительство, реконструкцию опасного
производственного объекта номер заключения государственной экспертизы
проектной, дата регистрации): __________________________________________.
Способ получения результата оказания государственной услуги:
┌─┐
│ │ в регистрирующем органе
└─┘