_________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака
отличия)
________________________________________________________________________.
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"____" _____________ 20___г. _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)