"___"_______________ 20__ г.
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТМЕТКА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ВЕДЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА, О ПРИНЯТИИ НАСТОЯЩИХ СВЕДЕНИЙ │
│ │
│Ответственный │
│исполнитель __________________________ ____________ ___________________________ _______________ │
│ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) │
│ │
│"___"_______________ 20__ г. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐