Приказ Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка от 12 ноября 2015 г. N 359 "О форме лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" стр. 2

┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Вид │Места нахождения обособленных подразделений лицензиата, │
│ деятельности │ осуществляющих лицензируемый вид деятельности │
│ ├──────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │ адрес* │ иные сведения, позволяющие │
│ │ │определенно установить места │
│ │ │ нахождения, где │
│ │ │осуществляется лицензируемый │
│ │ │ вид деятельности │
├──────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────────────┘

┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

Место для печати Подпись ___________ _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

Примечание.

* - указывается структура адреса в соответствии с Правилами

присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861;

2015, N 18, ст. 2707; N 33, ст. 4853).

Бланки лицензии являются защищенной полиграфической продукцией

уровня "Б".

Государственный герб Российской Федерации в одноцветном варианте

расположен по центру.

Размер бланка лицензии - 210 мм х 297 мм.