6. Адрес регистрации по месту жительства _______________________________
________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
8. Место работы (при наличии):
8.1. Полное наименование юридического лица на русском языке
________________________________________________________________________
8.2. Сокращенное наименование юридического лица на русском языке
________________________________________________________________________
8.3. Адрес (местонахождение) юридического лица
________________________________________________________________________
8.4. Должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
руководителя (полностью)
________________________________________________________________________
9. Образовательная организация, в которой получено высшее образование:
9.1. Полное наименование образовательной организации
________________________________________________________________________
9.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
________________________________________________________________________
9.3. Дата выдачи и номер документа об образовании и о квалификации,
подтверждающих получение высшего образования
________________________________________________________________________
10. Образовательная организация, в которой получено дополнительное
профессиональное образование по программе профессиональной
переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных
средств (при наличии):
10.1. Полное наименование образовательной организации
________________________________________________________________________
10.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
________________________________________________________________________
10.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего
получение дополнительного профессионального образования по программе
профессиональной переподготовки в области независимой технической
экспертизы транспортных средств
________________________________________________________________________
11. Образовательная организация, в которой получено дополнительное
профессиональное образование по программе повышения квалификации в
области независимой технической экспертизы транспортных средств (при
наличии):
11.1. Полное наименование образовательной организации
________________________________________________________________________
11.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
________________________________________________________________________
11.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего
получение дополнительного профессионального образования по программе
повышения квалификации в области независимой технической экспертизы
транспортных средств
________________________________________________________________________
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю
Личная подпись ____________________
Дата заполнения "__" __________ 20__ г.".