без права проживания в городе.
______________________________________________________________, проживает
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
по адресу: ______________________________________________________________
(указать полностью область, район, город, улицу, дом, квартиру)
Примечание: (если анкета ранее оформлялась указать когда и для какой
организации, при смене работы срок действия анкеты 6 мес.)
Должность Подпись, печать
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
отделом режима администрации города Снежинска
муниципальной услуги "Рассмотрение документов
граждан и юридических лиц на въезд на территорию
города Снежинска"
Форма 4
Образец
Анкета Место
(заполняется собственноручно) для фотографии
(4 см X 6 см)
1. Фамилия _______ Игнатов
Имя ______________ Валерий
Отчество _________ Анатольевич
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине. | а) Фамилию, имя, отчество не изменял (ла)б) 10.01.2007 г. в г.Снежинске фамилию Беляева изменилана Шалыгину в связи с замужеством |
| 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика). | 12.01.1972 г.р.а) г.Снежинск, Челябинская областьб) дер. Знаменка, Каслинский район, Челябинская область |
| 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | 75 03 N 131246 выдан Снежинским ГОВД, Челябинскойобласти 17.09.2011 г. |
| 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | а) 62 N 2616319 от 21.01.2009 г. выдан УФМС 500б) Не имею |
| 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись). | а) Холост (не замужем)б) Женат (замужем) 30.12.2006 г. вступил в брак сКарамышевой Е.М., проживающей в г. Снежинскев) 28.05.2005г. расторг брак с Игнатовой М.С., проживающейв г.Снежинске |
| 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите). | Российское |
| 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому). | Высшее профессиональное. СФТИ НИЯУ МИФИ 06.2010 г.очная форма, диплом АИ 7834561, "Приборостроение" |
| 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме). | Оформлялся в 1990 г. По форме 3 (2, 1)Челябинский завод им. КолющенкоНе оформлялся |
| 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое). | а) Ходатайствовал в 1989 г., в Израильб) Не ходатайствовал |
| 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью). | а) Был. Египет 2009 г. - туристическая поездкаб) За границей не был |
| 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что). | а) Был судим отец Игнатов А.И. в 1992 г. ст.105 часть 3 пункт дб) Ни я, ни мои родственники судимы не были |
| 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учёте. | а) Военнообязанный, рядовой запаса, Снежинский ГВКб) Невоеннообязанный (ая) |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.
---------------------------------------
<*> Военную службу записывать с указанием должности* - номера воинской
части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае
осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.
необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации.
Месяц и год | Наименование организаций с перечислением должностей | Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей) | ||
поступления | увольнения | |||
| 09.88 | 05.91 | Учащийся СПТУ-11 | г.Челябинск, ул.Труда д.20 | |
| 06.91 | 05.93 | РФЯЦ-ВНИИТФ цех 101-токарь | г.Снежинск | |
| 05.93 | 04.95 | Служба в ВС РФ, в/ч 36284, Московский военный | ||
| округ | г.Реутово-2 | |||
| 05.95 | 09.95 | Находился на иждивении родителей | г. Снежинск | |
| 10.95. | по н/вр | РФЯЦ-ВНИИТФ-токарь цех 205, инженер-технолог | ||
| цех 170. | г. Снежинск | |||
15. Ваши близкие родственники (в том числе умершие): жена (муж), в том
числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и
неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <*>.
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл на данный адрес<**> |
| отец | Игнатов Анатолий | 10.08.1932 г.р. | умер в 1996 г. | Похоронен в |
| Иванович | г.Челябинск | г. Снежинске | ||
| (российское) | ||||
| отчим | Першин Иван | 25.09.1938 г.р. | пенсионер | г. Кострома |
| Сергеевич | г.Кострома | ул. Геологов д.16 кв.2 | ||
| (российское) | ||||
| мать | Першина (1-й брак Игнатова) | 19.10.1946 г.р. | пенсионер | г .Кострома |
| Ольга Сергеевна | г.Челябинск | ул. Геологов д.16 кв.2 | ||
| (д.ф.Киселева) | (российское) | 2000 г. из Челябинска | ||
| сестра | Воронкова Валерия | 04.05.1963 г.р. | мед.сестра | г.Санкт-Петербург |
| Павловна | г.Челябинск | гор. больница N 3 | ул. Баумана д.1 кв.15 | |
| (д.ф.Киселева, | (российское) | |||
| рождена вне брака) | ||||
| жена | Игнатова | 25.09.1973 г.р. | учитель | г. Снежинск |
| (д.ф. Карамышева) | г.Челябинск | МОУ СОШ 3 121 | ул.Васильева д.3кв.27 | |
| Екатерина | (российское) | |||
| Михайловна | ||||
| бывшая | Игнатова (Орлова) | 10.08.1973 г.р. | ВНИИТФ, инженер | г.Снежинск |
| жена | Марина Сергеевна | г.Челябинск | ул.Мира д.7 кв.12 | |
| (российское) | ||||
| сын | Игнатов Степан | 17.05.2003 г.р. | школа 121, ученик | г.Снежинск |
| Валерьевич | г.Снежинск | 1 класса | ул.Мира д.7 кв.12 | |
| (российское) |
--------------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской
Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие
(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за
границей: а) не имею ____________________________________________________
б) сестра Воронкова В.П. проживала в Германии с 1992 по 1996 г.г.
_________________________________________________________________________
17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других