__________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "___"__________г.
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(серия (номер
паспорта) паспорта)
Назначение
платежа _______________________________________________________________
(страховые взносы, пени и штрафы)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КБК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма прописью ____________________ руб._________коп.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(рубли прописываются,копейки проставляются цифрой)└─┴─┴─┴─┴─┴─┘, └─┴─┘
(сумма цифрами)
Принял ___________________ ________________ _______________________
(должность (подпись) (расшифровка подписи:
уполномоченного фамилия, имя, отчество
лица) (без сокращений))
Место печати Подпись плательщика
страховых взносов - ____________________
физического лица
___________________________________
*Отчество указывается при наличии.