в список участников литературного конкурса на соискание премии им. Б.А.
Ручьева в 2015 году.
Краткая характеристика произведения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. автора (или руководителя организации)
___________________________________
подпись
Дата подачи заявки на участие в Конкурсе "____"_______ 2015г.
Приложение N 2
к Положению о II городском литературном
конкурсе на соискание премии им. Б.А. Ручьева
Информационная форма
1.Название конкурса: литературный конкурс на соискание премии
им. Б.А. Ручьева.
2.Ф.И.О.участника Конкурса (автор)_______________________________________
3.Место проживания ______________________________________________________
4.Контактные телефоны____________________________________________________
5.Электронная почта______________________________________________________
6.Паспортные данные____________________________________________________
7.Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)____________________________________________________________________
8.Номер страхового свидетельства пенсионного фонда____________________
9.Место работы___________________________________________________________
10.Должность_____________________________________________________________
11.Государственные, отраслевые награды,присвоенные звания,государственные
и областные премии (когда награждены и
присвоены)_______________________________________________________________
12. Номер личного счета в банковском учреждении (для перечисления
премии)__________________________________________________________________
Я,____________________________, в соответствии с Федеральным законом от
Ф.И.О.
27.07.2006г. N 152-ФЗ"О персональных данных" даю согласие на обработку
(в том числе сбор, использование,систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание,
блокирование и уничтожение) моих персональных данных.
___________________________
подпись
Подпись ответственного лица Подпись участника Конкурса
за регистрацию участника Конкурса
Ф.И.О.___________________________
_________________________________ ___________________________
подпись подпись
Дата регистрации участника Конкурса
"________"____________ "2015г."
Приложение N 2
к постановлению администрации города