(наименование принимающей организации)
в лице _________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица принимающей организации)
для использования в медицинских, научных и учебных целях. Настоящий акт
составлен в 2 экземплярах.
__________________________________________________________ ___________
(ф.и.о., должности, подписи лиц, представляющих организации) (дата)
М.П. М.П.
передающей организации принимающей организации
Приложение N 2
к Правилам передачи невостребованного тела,
органов и тканей умершего человека
для использования в медицинских,
научных и учебных целях,
а также использования невостребованного тела,
органов и тканей умершего человека
в указанных целях
(форма)
Журнал учета поступления переданного невостребованного тела, органов и тканей умершего человека
N п/п | Ф.и.о. и характеристики невостребованного тела, органов и тканей умершего человека | Дата поступления невостребованного тела, органов и тканей умершего человека | Номер и дата акта о совершении передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека | Наименование организации, осуществившей передачу невостребованного тела, органов и тканей умершего человека | Ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица образовательной организации, реализующей основные образовательные программы среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и программы дополнительного профессионального образования, научной организации или медицинской организации | Дата и место погребения невостребованного тела, уничтожения органов и тканей умершего человека |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |