Приказ Федерального агентства связи от 27 марта 2015 г. N 67 "Об утверждении Порядка уведомления работодателя (его представителя) лицами, замещающими должности в организациях, находящихся в ведении Федерального агентства связи, о возникновении личной заин стр. 2

порядковый номер, присвоенный зарегистрированному уведомлению;
дата и время его принятия;
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника, представившего уведомление;
должность лица, принявшего уведомления;
краткое изложение фактов, указанных в уведомлении;
подпись должностного лица, принявшего уведомление;
сведения о принятом решении с указанием даты;
особые отметки.
Запрещается отражать в Журнале сведения о частной жизни работника, передавшего или направившего уведомление, а также сведения, составляющие его личную и семейную тайну.
3.7. Уведомления и материалы, относящиеся к ним, хранятся в соответствующих структурных подразделениях, а копии уведомлений вместе с информацией о принятых решениях и другие материалы по ним хранятся в подразделении по работе с персоналом (при отсутствии такового - в структурном подразделении по решению представителя работодателя) в течение пяти лет со дня принятия решения по последнему уведомлению с обеспечением дополнительных мер по ограничению доступа к данным, после чего подлежат уничтожению в установленном в организации порядке.
Приложение
к Порядку уведомления работодателя
(его представителя) лицами,
замещающими должности в
организациях, находящихся
в ведении Федерального агентства
связи, о возникновении личной
заинтересованности, которая приводит
или может привести к конфликту
интересов
______________________________________
(должность, Ф.И.О.
непосредственного начальника)
______________________________________
(подразделение по работе с персоналом;
должность, Ф.И.О. специалиста
по работе с персоналом)
от ___________________________________
(наименование должности)
______________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
(контактный телефон)
Уведомление
о возможности возникновения у работника
конфликта интересов или возникшем конфликте интересов
Сообщаю, что:
1. ______________________________________________________________________
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может
привести к возникновению конфликта интересов)
_________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может
негативно повлиять либо негативно влияет личная
заинтересованность работника)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
(дополнительные сведения, которые работник считает необходимым указать)
_________________________________________________________________________
____________ ___________ ____________________
(дата) (подпись) (инициалы и фамилия)