публично-правового
образования _______________________________
субъект Российской Федерации,
город федерального значения,
муниципальный район, городской
округ, внутригородское
поселение города федерального
значения, городское поселение,
сельское поселение
┌──────────┬────────┐
Наименование │ Код по │ │
публично-правового │ ОКТМО │ │
образования │ │ │
─────────────────────────────── └──────────┴────────┘
┌──────────┬────────┐
┌─┐
Основание прекращения │ │ ликвидация
доступа к размещению └─┘
┌─┐
информации ┌─┐
│ │ реорганизация
└─┘
информации ┌─┐
┌─┐
│ │ прекращение выполнения функций
└─┘ уполномоченного органа
┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Действующие сведения Измененные сведения
┌─┐ ┌─┐
Сфера │ │ сфера культуры │ │ сфера культуры
(деятельность), └─┘────────────────────── └─┘────────────────────────
┌─┐ ┌─┐
на проведение ┌─┐ образовательная ┌─┐ образовательная
независимой │ │ деятельность │ │ деятельность
оценки качества └─┘────────────────────── └─┘────────────────────────
на проведение ┌─┐ образовательная ┌─┐ образовательная
оказания услуг ┌─┐ сфера охраны здоровья ┌─┐ сфера охраны здоровья
организаций │ │ граждан │ │ граждан
в которой └─┘────────────────────── └─┘────────────────────────
оказания услуг ┌─┐ сфера охраны здоровья ┌─┐ сфера охраны здоровья
уполномочен ┌─┐ сфера социального ┌─┐ сфера социального
орган* │ │ обслуживания граждан │ │ обслуживания граждан
└─┘────────────────────── └─┘────────────────────────
уполномочен ┌─┐ сфера социального ┌─┐ сфера социального
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Перечень документов, прилагаемых ________________________________________
к заявке ________________________________________
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Руководитель ____________ _________ _____________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
──────────────────────────────
* заполняются только в случае, если орган является уполномоченным органом более чем в одной сфере (деятельности)