(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс
организации-получателя с указанием наименования федерального органа
исполнительной власти (государственной академии наук, органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации или
осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа
местного самоуправления), в ведении которого находится
организация-получатель)
в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе АВО,
резус-принадлежность, антигены эритроцитов)
для
_________________________________________________________________________
(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)
Организация-поставщик Организация-получатель
Руководитель ______________________ Руководитель ______________________
(уполномоченное лицо) (уполномоченное лицо)
___________ _________ _____________ ___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
МП МП