Во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.05.2008 N 611 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге":
1. Утвердить:
1.1. Форму заявления о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации согласно приложению N 1.
1.2. Форму направления для предоставления дополнительного технического средства реабилитации согласно приложению N 2.
1.3. Форму акта выдачи инвалидам дополнительных технических средств реабилитации согласно приложению N 3.
1.4. Форму реестра инвалидов, получивших дополнительные средства реабилитации, согласно приложению N 4.
1.5. Положение об условиях и порядке проведения квалификационного отбора организаций на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации (далее - квалификационный отбор) согласно приложению N 5.
1.6. Перечень модификаций дополнительных технических средств реабилитации" согласно приложению N 6.
2. Ведущему специалисту - пресс-секретарю Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Майборода Е. А. обеспечивать ежегодное опубликование информации о проведении квалификационного отбора.
3. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
| Председатель Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга | А. Н. Ржаненков |
Внесен в Реестр
нормативных правовых актов
17 декабря 2010 года
Регистрационный N 10020
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р
(с изменениями от 10 декабря 2012 г.,
11 февраля 2013 г.)
| В администрацию | |||||||||||||||||||||||
| района Санкт-Петербурга от | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||
| проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||
| наименование | |||||||||||||||||||||||
| серия | N | ||||||||||||||||||||||
| выдан | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||
| дата рождения | |||||||||||||||||||||||
| телефон | |||||||||||||||||||||||
| СНИЛС | |||||||||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации(1) | |||||||||||||||||||||||
| В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне | |||||||||||||||||||||||
(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации)(2) | |||||||||||||||||||||||
| на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации инвалида) | |||||||||||||||||||||||
(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||||||||||
| Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги:- документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены);- документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге(1) (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы); | |||||||||||||||||||||||
| - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет;- документ, подтверждающий полномочия представителя;- справка, подтверждающая факт установления инвалидности заявителя;- индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению.Представленные документы после копирования возвращены.С порядком обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||
| " | " | 201 | года. | ||||||||||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
| Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||||||||
| приложением к нему документов в количестве | листов приняты | ||||||||||||||||||||||
| " | " | 201 | года, | зарегистрированы под N | |||||||||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||||||||||||||
_______________
(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, оформляется заявление на каждое ДТСР.
(2) С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.
(1) Справка ф. N 9.
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р
(с изменениями от 23 ноября 2011 г., 10 декабря 2012 г.)
| Направление на предоставление дополнительного технического средства реабилитации N _____ от __________ | ||||||||||||
| Настоящее направление выдано | ||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения, документ, удостоверяющий личность гражданина) | ||||||||||||
| проживающему(ей) по адресу: | ||||||||||||
| индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||
(реквизиты документа) | ||||||||||||
| либо заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую помощь | ||||||||||||
(указать медицинские показания, указанные медицинским учреждением) | ||||||||||||
| о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации | ||||||||||||
(наименование медицинского учреждения, дата выдачи) | ||||||||||||
| В том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" | ||||||||||||
| Имеет право на предоставление | ||||||||||||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)(1) | ||||||||||||
| В организациях, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации согласно Приложению. | ||||||||||||
| Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения гражданином до дня обращения гражданина в организацию, прошедшую квалификационный отбор. | ||||||||||||
| Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
М.П. | ||||||||||||
| (подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||
________________
(1) С учетом перечня модификаций дополнительных технических средств реабилитации, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.
Приложение
к направлению на предоставление
дополнительного технического
средства реабилитации
от _____ N _____
| Памятка с перечнем организаций, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации, в _____ году | ||
| Дополнительное техническое средство реабилитации | ||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации, указанного в направлении) | ||
можно получить в (на): | ||
| 1. | ||
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона) | ||
| Прием граждан осуществляется: | ||
| (режим работы организации) | ||
| 2. | ||
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона) | ||
| Прием граждан осуществляется: | ||
| (режим работы организации) | ||
| 3. | ||
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона) | ||
| Прием граждан осуществляется: | ||
| (режим работы организации) | ||
| 4. | ||
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона) | ||
| Прием граждан осуществляется: | ||
| (режим работы организации) | ||
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р
| Акт (1) выдачи дополнительных технических средств реабилитации | |||||||||||||||||
| к реестру N | от | " | " | 201 | г. | ||||||||||||
| От: | |||||||||||||||||
(наименование организации, выдавшей дополнительное техническое средство реабилитации (организация) | |||||||||||||||||
| Кому: | |||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество инвалида; дата рождения) | |||||||||||||||||
| Адрес: | |||||||||||||||||
| Паспорт: серия | N | кем и когда выдан | |||||||||||||||
| N п/п | Наименование ДТСР (2) | Шифр ДТСР | Дата выдачи | Стоимость, руб. | ||||
| Итого: | ||||||||
(Ф.И.О. руководителя организации) | (подпись) | |||||||
| М.П. | ||||||||
(Ф.И.О. инвалида (представителя инвалида) | (подпись инвалида (представителя инвалида) | |||||||
_______________
(1) Акт выдачи дополнительного технического средства реабилитации (ДТСР) составляется в трех экземплярах (по 1 экз. организации; инвалиду и Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр").