Министерству здравоохранения
Челябинской области,
субсидий на иные цели на компенсацию
расходов, связанных с оказанием в 2014 году
медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины,
вынужденно покинувшим территорию Украины
и прибывшим на территорию
Российской Федерации в экстренном
массовом порядке, а также затрат по
проведению указанным лицам
профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям
Заявка
областной государственной медицинской организации, подведомственной
Министерству здравоохранения Челябинской области, о перечислении целевых
субсидий из областного бюджета, поступающих из федерального бюджета, на
компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинской
помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и
прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом
порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц
профилактических прививок, включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям ___________________________ (период)
____________________________________________________________________
(наименование Учреждения)
Сведения
об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства,
постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в
экстренном массовом порядке
N п/п | Виды медицинской помощи | Единица измерения | Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временного убежища на территории Российской Федерации | Затраты на оказание медицинской помощи, рублей | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
Раздел I (за период ___________________) | |||||||||
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | фактические затраты на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, но не более нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, медицинской помощи на 2014 год, рублей | количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | фактические затраты на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, но не более нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, медицинской помощи на 2014 год, рублей | затраты на оказание медицинской помощи (графа 4 Ч графу 5 + графа 6 Ч графу 7), рублей | |||||
1. | Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) | вызовов | |||||||
2. | Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) | случаев госпитализации | |||||||
_ | |||||||||
3. | Первичная медико-санитарная помощь, в том числе: | ||||||||
1) по неотложной медицинской помощи | посещений | ||||||||
2) в связи с заболеваниями | обращений | ||||||||
| Итого по разделу I | |||||||||
Раздел II (за период ________________________) | |||||||||
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей | количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей | затраты на оказание медицинской помощи (графа 4 Ч графу 5 + графа 6 Ч графу 7), рублей | |||||
4. | Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) | вызовов | |||||||
5. | Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) | случаев госпитализации | |||||||
_ | |||||||||
6. | Первичная медико-санитарная помощь, в том числе: | ||||||||
1) по неотложной медицинской помощи | посещений | ||||||||
2) в связи с заболеваниями | обращений | ||||||||
| Итого по разделу II | |||||||||
Раздел III | |||||||||
7. | Итого затраты на оказание медицинской помощи (строка 1 раздела III = раздел I + раздел II), рублей | ||||||||
________________________ _______________ _____________________
(Руководитель Учреждения) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2
к Порядку определения объема и
условиям предоставления в 2014 году
областным государственным
медицинским организациям, подведомственным
Министерству здравоохранения
Челябинской области,
субсидий на иные цели на компенсацию
расходов, связанных с оказанием в 2014 году
медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживавшим на территории Украины,
вынужденно покинувшим территорию Украины
и прибывшим на территорию