Приказ от 17.04.2012 N 179 "Об утверждении Инструкции о выезде военнослужащих и гражданского персонала органов федеральной службы безопасности из Российской Федерации по частным делам" стр. 3

к Инструкции (п. 4)
(рекомендуемый образец)
Решение
о временном ограничении права на выезд
из Российской Федерации или возможности выдачи
паспорта и выезда из Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(должность, воинское звание (классный чин), фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(цель, государство, срок выезда)
_______________________ со сведениями, составляющими государственную тайну,
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(ознакомлен, не ознакомлен)
Форма и N допуска _____________________________________________________
_______________________________________________________________________ <1>
(содержание решения)
______________________________ ____________ _______________________________
(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
__ _______________ 20__ г.
--------------------------------
<1> При принятии решения о временном ограничении права на выезд из Российской Федерации указывается срок ограничения права на выезд из Российской Федерации и дата его окончания.