16. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
17. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у страховой медицинской организации, другой - у Организации.
18. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
19. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
VI. Реквизиты сторон:
Страховая медицинская организация: Организация:
ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______
Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения
юридического лица:________________ юридического лица:________
Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты: _______
БИК __________________ БИК ___________________
VII. Подписи сторон
Страховая медицинская организация: Организация:
____________________ __________________
М.П. М.П.
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
_____________________________
* Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Федерального закона.
Приложение N 1
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н
Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ______год.*
_________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
Виды медицинской помощи | N строки | Единица измерения | Территор. нормативы объемов медицинс-кой помощи на одного жителя | Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения | ||||
всего на ___ год | в том числе: | |||||||
январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||
А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС | 1 | |||||||
| - скорая медицинская помощь | 2 | вызов | ||||||
| - амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11 + 16) | 3 | посещение | ||||||
| - стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17) | 4 | к/день | ||||||
| - в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе | 5 | пациенто-день | ||||||
| 1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС | 6 | |||||||
| - амбулаторная помощь | 7 | посещение | ||||||
| - стационарная помощь | 8 | к/день | ||||||
| - в дневных стационарах | 9 | пациенто-день | ||||||
| 2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов): | 10 | Х | ||||||
| - амбулаторная помощь | 11 | посещение | Х | |||||
| - стационарная помощь | 12 | к/день | Х | |||||
| - в дневных стационарах | 13 | пациенто-день | Х | |||||
| 3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС: | 14 | |||||||
| - скорая медицинская помощь | 15 | вызов | ||||||
| - амбулаторная помощь | 16 | посещение | ||||||
| - стационарная помощь | 17 | к/день | ||||||
| - в дневных стационарах | 18 | пациенто-день | ||||||
_____________________________
* - Устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
Приложение N 2
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н
Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
на 01.___. 20___ г.
(чел.) | |||||||||
N | Число застрахованных лиц | В том числе по группам застрахованных лиц | |||||||
дети | трудоспособный возраст | пенсионеры | |||||||
0-4 года | 5-17 лет | 18-59 лет | 18-54 лет | 60 лет и старше | 55 лет и старше | ||||
муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. | ||