Приказ от 03.09.2003 N 958 "Об утверждении правил проведения таможенных операций при временном хранении товаров" стр. 9

Руководитель _______________
Главный бухгалтер _______________ дата ____________
Требуется обеспечение уплаты таможенных платежей в размере ____
___________ ___________________________________должность подпись, инициалы, фамилия, дата
Заполняется таможней при рассмотрении заявления. Если известны на момент подачи заявления сведения о товарах, то указывается размер обеспечения уплаты таможенных платежей

Приложение Сведения о товарах и документах

Приложение
к заявлению о получении
разрешения на временное хранение
на складе получателя товаров
СВЕДЕНИЯ О ТОВАРАХ И ДОКУМЕНТАХ
Разрешение таможни на временное хранение на складе получателя товаров N_______________________N____(указывается порядковый номер партии товаров по договору (контракту) при получении генерального разрешения)
Наименование и страна отправителя:
Наименование организации-перевозчика
Регистрационный номер транспортного средства
N п/п
Вид транспортного и коммерческого документа
Номер
Дата
Описание товаров
Краткое наименование товаров
Общее количество грузовых мест.
Общий вес брутто товаров (в кг) либо об объеме товаров (в куб. м).
Общая фактурная стоимость товаров, указанная в транспортных и коммерческих документах, и буквенный код валюты в соответствии с Общероссийским классификатором валюты _________________
Обязуемся обеспечить хранение указанных товаров 
в соответствий с главой 12 Таможенного кодекса 
Российской Федерации
печать организации
(дата, подпись, фамилия, инициалы и должность уполномоченного лица, ответственного за хранение)
Заполняется таможенным органом
Обеспечение в размере ___________________________Вид обеспечения __________________________
Документ, подтверждающий обеспечение уплаты таможенных платежей от ____________N ___________
(подпись, фамилия, инициалы и должность должностного лица таможенного органа)