лицензии (продлении действия лицензии)
Исх. N__________________
от "___"_________________
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
(продлении действия лицензии)
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
_________________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождения и
места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае
реорганизации лицензиата)
_________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
_________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места
нахождения)
_________________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
в случае изменения соответствующих адресов)
_________________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
в случае изменения соответствующих адресов)
_________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о
лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
_________________________________________________________________________
Приложение:
Номер документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Наименование должности _______________ _____________________
руководителя лицензиата (личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 6
к Административному регламенту
к Административному регламенту
Образец
Форма
уведомления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (продлении срока действия лицензии)
Полное наименование
лицензиата или его