Московского городского фонда обязательного
медицинского страхования учреждению здравоохранения
на ______________ месяц 201__ года
_____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Наименование показателей | Количество медицинских работников | Размер денежной выплаты (тыс.руб.) | Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы* (тыс.руб.) | Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс.руб.) (гр. 2 х гр. 3 + гр. 4) | Начис- ленные страховые взносы ** | Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) (гр. 5 + гр. 6) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Врачи-терапевты участковые | 10,0 | |||||
| Врачи-педиатры участковые | 10,0 | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | 10,0 | |||||
| Всего врачей | 10,0 | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | 5,0 | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | 5,0 | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | 5,0 | |||||
| Всего медицинских сестер | 5,0 | |||||
| Итого | х |
Руководитель учреждения _____________________
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________
(подпись)
М.п.
* Гр. 4 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).
** Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, а также страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, начисленные на денежные выплаты.