Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. N 1045н "Об утверждении статистического инструментария по учёту пострадавшего от несчастного случая на производстве"

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 3, ст. 378; N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350), в целях взаимодействия медицинских организаций с государственными инспекциями труда в субъектах Российской Федерации и упорядочения ведения учёта пострадавших от несчастных случаев на производстве приказываю:
1. Утвердить:
учётную форму N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 1;
инструкцию по заполнению учётной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 2.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учётной формы, утверждённой настоящим приказом, в подведомственных организациях.
Министр
Т. Голикова
Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 февраля 2010 г.
Регистрационный N 16486
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и cоциального развития РФ
от 30 декабря 2009 г. N 1045н
Учётная документация
Учетная форма N 59-НСП/у
______________________________________ Утверждена приказом
(наименование медицинской организации) Минздравсоцразвития России
______________________________________ от 30 декабря 2009 г.
(адрес, телефон) N 1045н
Представляется в государственную
инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации
Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
1. Ф.И.О. пострадавшего: ________________________________________________
 ┌─┐ ┌─┐
2. Пол: M l │ │ , Ж 2 │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
 ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
самостоятельно 1 │ │, доставлен машиной 2 │ │, доставлен 3 │ │
└─┘ скорой помощи └─┘ работодателем └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
(его представителем)
5. Место работы пострадавшего: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(название, адрес организации)
 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
6. Дата обращения в медицинскую организацию: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
7. Время обращения в медицинскую организацию: │ ││ │ - │ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
8. Дата происшедшего несчастного случая: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
9. Время происшедшего несчастного случая: │ ││ │ - │ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
10. Диагноз при обращении:_______________________________________________
 ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
_______________________________, код диагноза по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах
несчастного случая: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________