Приказ от 31.08.2005 N САЭ-3-22/417 "Об утверждении форм документов, необходимых для применения упрощенной системы налогообложения на основе патента" стр. 4

__________________________________________________________________
(указывается период действия патента от одного до 12 месяцев)
с _______________________ по ___________________________ 20__ года
(дата начала действия (дата окончания действия
патента) патента)
в отношении осуществляемого им вида предпринимательской
деятельности
__________________________________________________________________
(вид предпринимательской деятельности,
указанный в заявлении на выдачу патента)
Годовая стоимость патента составляет _____________________________
(сумма прописью)
___________________________________________________ рублей
Стоимость патента на период ______________________________________
(указывается период действия патента
от одного до 12 месяцев)
составляет _______________________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________________________ рублей
Оплата одной третьей части стоимости патента в сумме _____________
(сумма
прописью)
___________________________________________________ рублей
производится не позднее 25 ____________ 200_ года
(месяц)
Оплата оставшейся части стоимости патента в сумме ________________
___________________________________________________ рублей
(сумма прописью)
производится не позднее 25 ______________ 200_ года
(месяц)
Руководитель
(заместитель Руководителя)
Инспекции Федеральной
налоговой службы
____________________________ ___________ _______________________
(наименование (подпись) (фамилия, инициалы)
налогового органа)
"__" ____________ 20__ года
М.П.