Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков от 22 августа 2006 г. N 279 "Об утверждении Инструкции об организации работы по увековечению памяти погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей сотрудников органов наркоконтроля, стр. 2

(фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя Российской Федерации,
награжден государственными наградами Российской Федерации (наименование
награды))
_________________________________________________________________________
Место захоронения
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, город, район)
______________________________________ __________________________________
(Начальник кадрового подразделения) (подпись, расшифровка подписи)
"__"__________200_ г.
_______________________________________ _________________________________
(Начальник территориального органа, (подпись, расшифровка подписи)
организации, руководитель подразделения
ФСКН России)
"__"__________200_ г.
──────────────────────────────
* Гриф секретности или пометка "для служебного пользования" присваивается в зависимости от содержания предоставляемых сведений по заполнении.