дата рождения ____________________________________________________
воинская должность _______________________________________________
(наименование воинской должности, дата назначения)
место военной службы _____________________________________________
(воинская часть, подразделение, адрес)
с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации ________
6. Заявитель о факте получения травмы ________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание,
__________________________________________________________________
место службы (работы), адрес)
7. Очевидцы факта получения травмы ___________________________
(Ф.И.О., воинская должность,
__________________________________________________________________
воинское звание, место службы (работы), адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Обстоятельства и условия получения травмы _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Причины получения травмы __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие
общественную опасность ___________________________________________
__________________________________________________________________
11. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения ________________________
__________________________________________________________________
12. Является ли травма результатом умышленного причинения
пострадавшим вреда своему здоровью _______________________________
__________________________________________________________________
13. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие
соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской
Федерации по безопасности военной службы _________________________
(воинская должность, воинское
__________________________________________________________________
звание, Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)
14. Медицинское заключение о травме __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по
устранению причин и условий получения травмы _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Выводы: __________________________________________________