│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │ Федерации │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции ┌──┬──┬──┐ │
│ Код валюты* │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐│
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘