Цель отбора _______________________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо,
у которого отбирались пробы _______________________________________________
(наименование и юридический адрес)
Объект, где производился отбор пробы (наименование, фактический адрес):
___________________________________________________________________________
(артезианская скважина, водопровод, партия воды,
расфасованной в емкости и т.д.)
Для воды, расфасованной в емкости указать:
Изготовитель (наименование, фактический адрес
(страна, регион и т.д.)) ___________________
Дата изготовления __________________________
Номер партии _______________________________
Объем партии _______________________________
Тара, упаковка _____________________________
НД на методику отбора ______________________
Условия транспортировки __________________________
Условия хранения _________________________________
Дополнительные сведения __________________________
Средства измерений:
| N п/п | Наименование средств измерений | Заводской номер | N свидетельства о госповерке, дата | Дата окончания действия свидетельства | Кем выдано свидетельство |
Нормативно-методическая документация (название, номер и дата утверждения, кем утверждено)
1. СП 2.6.1.758-99. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99).
2. СП 2.6.1.799-99. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99).
3. СП 2.6.1.1292-03. Гигиенические требования по ограничению облучения населения за счет природных источников ионизирующего излучения.
4. МУ 2.6.1.1981-05 "Радиационный контроль и гигиеническая оценка источников питьевого водоснабжения и питьевой воды по показателям радиационной безопасности. Оптимизация защитных мероприятий источников питьевого водоснабжения с повышенным содержанием радионуклидов".
5. СанПиН 2.1.4.1074-01. Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества.
6. СанПиН 2.1.4.1116-02. Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества.
7. Методика выполнения измерений (Название, номер и дата утверждения, кем утверждена).
Дата проведения измерений: "__" _________ 200_ г.
Результаты измерений
 | |
| 605 × 362 пикс. Открыть в новом окне | |
--------------------------------
<*> При проведении полного радионуклидного анализа.
Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Исследования
проводили:
____________________ _______________ _____________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
Заведующий лабораторией _______________ _____________
(Ф.И.О.) (Подпись)