│лаборатории, проводящие исследования │отчетного пери-│ Постановлением
│на ВИЧ-месячную форму: │ода │ Госкомстата РФ
│ - центру по профилактике и борьбе со│ │ от 05.05.99 N 30
│ СПИДом республики, края, области, │ │┌───────────────┐
│ автономной области, автономного │ ││ Месячная, │
│ округа, г.г.Москвы, Санкт-Петер- │ ││ годовая │
│ бурга │ │└───────────────┘
│ СПИДом республики, края, области, │ │┌───────────────┐
│Центры по профилактике и борьбе со │в установленные│
│СПИДом республики, края, области, ав- │последним сроки│
│тономной области, автономного округа, │ │
│г.г.Москвы, Санкт-Петербурга │ │
│ - Российскому научно-методическому │ │
│ центру по профилактике и борьбе со│ │
│ СПИДом годовую │ │
│ - органу управления здравоохранением│ │
│ республики, края, области, автоно-│ │
│ мной области, автономного округа, │ │
│ г.г.Москвы, Санкт-Петербурга │ │
│Российский научно-методический центр │ │
│по профилактике и борьбе со СПИДом - │ │
│годовой отчет в целом по России и в │ │
│разрезе субъектов Российской Федерации│20 марта │
│ - Минздраву России │ │
│Минздрав России годовой отчет в целом │ │
│по России и в разрезе субъектов Росси-│ │
│йской Федерации │25 марта │
│ - Госкомстату России │ │
└──────────────────────────────────────┴───────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации_______________________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес________________________________________________________ │
├───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Код │Код (проставляет отчитывающаяся организация) │
│формы ├──────────┬─────┬─────┬──────┬──────┬───────────┬────────┬─────┤
│по │отчитываю-│вида │отра-│терри-│минис-│организаци-│формы │ │
│ОКУД │щейся ор- │дея- │сли │тории │терст-│онно-право-│собстве-│ │
│ │ганизации │тель-│по │по │ва │вой формы │нности │ │
│ │по ОКПО │ности│ОКОНХ│ОКАТО │(ве- │по ОКОПФ │по ОКФС │ │
│ │ │по │ │ │домст-│ │ │ │
│ │ │ОКВЭД│ │ │ва), │ │ │ │
│ │ │ │ │ │органа│ │ │ │
│ │ │ │ │ │управ-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ления │ │ │ │
│ │ │ │ │ │по │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ОКОГУ │ │ │ │
├───────┼──────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───────┼──────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼─────┤
│0609374│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴─────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌─────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────┬──────┬──────────────┐
│Контингент │N │Код │Всего │в том чи-│Обсле-│Прове-│Выявлено поло-│
│обследованных│ст- │конти-│обсле-│сле │довано│дено │жительных ре- │
│ │роки│нгента│довано├────┬────┤анони-│анали-│зультатов у │
│ │ │обсле-│ │Дети│Под-│мно │зов │обследованных │
│ │ │дован-│ │(0- │рос-│(из │обсле-│(из гр.4) │
│ │ │ных │ │14) │тки │гр.4) │дован-├──────┬───────┤
│ │ │ │ │ │(15-│ │ным │в ИФА │в ИБ │
│ │ │ │ │ │17) │ │(из │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │гр.4) │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Граждане Рос-│ 01 │ 100 │ │ │ │ │ │ │ │
│сийской Феде-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│рации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего (сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│строк 02+05+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│+13) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Обследованные│ 02 │ 119 │ │ │ │ х │ │ │ │
│в плановом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│порядке (сум-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ма строк 03+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│+04) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Доноры (кро- │ 03 │ 108 │ │ х │ х │ х │ │ │ │
│ви, биологи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ческих жидко-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│стей органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и тканей) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Медицинский │ 04 │ 115 │ │ х │ х │ х │ │ │ │
│персонал, ра-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ботающий с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│больными ВИЧ-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфекцией или│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфицирован- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ным материа- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Обследованные│ 05 │ 126 │ │ │ │ │ │ │ │
│добровольно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(сумма строк │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│06-12) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│больные нар- │ 06 │ 102 │ │ │ │ │ │ │ │
│команией │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│гомо-и бисек-│ 07 │ 103 │ │ │ │ │ │ │ │
│суалисты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│больные забо-│ 08 │ 104 │ │ │ │ │ │ │ │
│леваниями, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│передающимися│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│половым путем│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│лица, находя-│ 09 │ 112 │ │ │ │ х │ │ │ │
│щиеся в мес- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│тах лишения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│свободы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│обследованные│ 10 │ 113 │ │ │ │ │ │ │ │
│по клиничес- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ким показа- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ниям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│беременные │ 11 │ 109 │ │ │ │ │ │ │ │
│(доноры пла- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│центарной и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│абортной кро-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ви) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│прочие │ 12 │ 118 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Обследованные│ 13 │ 120 │ │ │ │ │ │ │ │
│при эпидемио-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│логическом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│расследовании│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Иностранные │ 14 │ 200 │ │ │ │ │ │ │ │
│граждане │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┼──────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│Итого (сумма │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│строк 01+14) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────┴──────┴──────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
┌─────────────┬────┬──────┬──────┬─────────┬──────┬──────┬──────────────┐
Руководитель
организации _____________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _________________ _________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "____"____________ 19___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о профилактических прививках │
│ за ____________________ ______ г. │
│ (квартал) │
└────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
┌───────────────┐
│ Форма N 5 │
└───────────────┘
┌───────────────┐
Утверждена
постановлением
Госкомстата РФ
от 05.05.99 N 30
┌───────────────┐
│Квартальная, │
│ годовая │
└───────────────┘