_________________________________________________________________________
(наименование занимаемой должности)
_________________________________________________________________________
(место службы)
комиссия установила, что в общий стаж для установления ежемесячной
надбавки за выслугу лет подлежат включению следующие периоды службы
(работы):
┌───────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────┐
│ Место службы │ Период службы (работы): │ На основании │
│ (работы), ├────────┬──────────┬───────────────┤ какого │
│ наименование │с какого│ по какое │ продолжитель- │ документа │
│ организации, │времени │ время │ ность (лет, │ период службы │
│ должность │(число, │ (число, │ месяцев) │ (работы) │
│ (специальность, │ месяц, │ месяц, │ │ включается в │
│ профессия) │ год) │ год) │ │ стаж │
├───────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───────────────────┼────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴──────────┴───────────────┴───────────────┘
┌───────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────┐
Общий стаж службы (работы) _______________ дающий право на получение
(фамилия, инициалы)
ежемесячной надбавки за выслугу лет на _______________ 2006 г. составляет
_____________________________ лет (год) _____________ месяцев.
(прописью)
Председательствующий __________________________ _______________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии _______________________________ _______________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)