1. К освидетельствованию предъявлен металлический футляр диаметром
__________ мм, длиной ________ м, протяжка которого под _________________
выполнена способом наклонно-направленного бурения на установке __________
_________________________________________________________________________
(марка установки)
2. К освидетельствованию предъявлен участок ____________ газопровода
давлением ________ МПа, диаметром ______ мм, длиной ______ м, выполненный
способом наклонно-направленного бурения на установке типа _______________
_________________________________________________________________________
(марка установки)
Длина плети газопровода до прокладки ______ м.
Длина плети газопровода после прокладки ______ м.
3. "___"______ 200__ г. участок газопровода испытан на герметичность
в течение ____ ч.
До начала испытания подземный газопровод находился под давлением
воздуха в течение ______________ ч для выравнивания температуры воздуха в
газопроводе с температурой грунта.
Замеры давления производились манометром (дифманометром) по ГОСТ
____________, класс __________.
4. Работы выполнены по проектно-сметной документации
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей
и дата их составления)
5. При выполнении работ применены __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на
_________________________________________________________________________
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
6. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от
проектно-сметной документации ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указываются, кем согласованы номера чертежей
и дата согласования)
7. Дата начала работ _______________________________________________
Дата окончания работ _______________________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией,
стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их
приемки.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ
по устройству (монтажу) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Представитель строительно-монтажной организации ____________________
_________________________________________________________________________
Представитель технического надзора заказчика _______________________
_________________________________________________________________________
Представитель проектной организации ________________________________