медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую
организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи не по территориально-участковому принципу:
| Ф.И.О. гражданина | |
| Дата рождения | |
| Адрес проживания | |
| Дата и время оказания медицинской помощи | |
| Ф.И.О. медицинского работника | |
| Должность | |
| Предварительный диагноз | |
| Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи | |
| Обоснование необходимости временного освобождения от работы | |
| Сведения о выдаче листка нетрудоспособности | |
| Хронические сопутствующие заболевания (со слов гражданина либо согласно представленным документам) |
Руководитель медицинской организации
(подпись) М.П.