_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют
приложенным к нему документам. Об ответственности за достоверность
представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
13. Согласен (согласна) на направление
_________________________________________________________________________
(полное наименование федерального медицинского учреждения)
в Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.
Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Дата "___"_____________20__г.
Прилагаемые документы:
1._________________________________________________________________;
2._________________________________________________________________;
3._________________________________________________________________;
4._________________________________________________________________;
5._________________________________________________________________;
и т.д.
Примечания:
1. Пункты 6-11 заполняются в случае предоставления заявления законным представителем (доверенным лицом) гражданина Российской Федерации.
2. Пункт 13 заполняется в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы направляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации федеральным медицинским учреждением.
Приложение N 2
Блок-схема "Этапы предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации"
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Пациент │
└───────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────────┘
▲ ▲ │ ▼
│ │ │ ┌──────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐
│ │ │ │ Федеральное │ │ Выявление медицинских │
│ │ │ │ государственное ├──►│ показаний для направления │
│ │ │ │ бюджетное учреждение │ │ пациента на лечение за │
│ │ │ │ (стационарное │ │ пределами территории │
│ │ │ │ обследование и │ │ Российской Федерации │
│ │ │ │ лечение) │ │ │
│ │ │ └──────────────────────┘ └─────────────┬───────────────┘
│ │ ▼ ▼
│ │ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ Направление в Минздравсоцразвития России пакета документов │
│ │ │ (заявление пациента (законного представителя или доверенного лица │
│ │ │ пациента), копии документов, подтверждающих российское гражданство │
│ │ │ пациента, выписной эпикриз из медицинской карты стационарного │
│ │ │ больного) │
│ │ └──────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┘
│ │ │ ┌───────────────────────┐
│ │ ▼ │Подготовка медицинского│
│ ┌────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ заключения о наличии │
│ │ I этап: Прием, регистрация и рассмотрение в Минздравсоцразвития России │ │(отсутствии) показаний │
│ │ документов пациента │ │ для направления │
│ └────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┘ │пациента на лечение за │
│ │ │ пределы территории │
│ ▼ ┌─►│ Российской Федерации │
├─────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ └─────────┬─────────────┘
│ II этап: Взаимодействие │ │ Федеральное ├─┘ ▲ │
│ Министерства с органами и │ ┌───────────────┐ │ государственное │ │ │
│организациями, участвующими в├─►│ Направление ├───►│ бюджетное │ │ │
│ предоставлении │ │ запроса │ │ учреждение │ │ ▼
│ государственной услуги │ └───────────────┘ ├─────────────────┘ ┌───────┴───────────────┐
├─────────────────┬───────────┘◄──────────────────────┘ │ Дополнительное │
│ │ │обследование и лечение │
│ │ │ пациента (при │
│ ▼ │ необходимости) │
┌─────┴───────────────────────────────────────────────────┐ │ │
│ III этап: Подготовка и проведение заседания комиссии │ │ │
│ Министерства (принятие решения о предоставлении или об │ └───────────────────────┘
│ отказе в предоставлении государственной услуги) │
└────────────────────────────────────────┬────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────┐
▲ ▼ │V этап: Заключение с пациентом (сопровождающим│
┌────────┴─────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ │ лицом) договора о выделении средств в валюте │
│Отказ иностранной │ │IV этап: Заключение с иностранной │ │ Российской Федерации для оплаты расходов, │
│ организации в │◄───┤организацией договора о проведении├─►│ связанных с лечением гражданина Российской │
│ лечении пациента │ │ лечения гражданина Российской │ │ Федерации за пределами территории Российской │
└──────────────────┘ │Федерации за пределами территории │ │ Федерации │
│ Российской Федерации │ │ │
└──────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────┘