Приказ Федеральной налоговой службы от 6 апреля 2010 г. N ММ-7-2/178@ "Об утверждении форм документов, используемых налоговыми органами при реализации своих полномочий в отношениях, регулируемых законодательством о налогах и сборах" стр. 4

(дата)
руководителем (заместителем руководителя)________________________________
(наименование налогового органа)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в части привлечения _____________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, ИНН, место жительства)
к ответственности за совершение налогового правонарушения.
Руководитель (заместитель руководителя)
__________________________________ __________________ ______________
(классный чин) (подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
Копию Решения* об отмене Решения о привлечении к ответственности за
совершение налогового правонарушения в части привлечения физического лица
к ответственности за совершение налогового правонарушения получил
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица (его представителя)
______________ _______________
(дата) (подпись)
______________________________
* Заполняется в случае вручения копии Решения об отмене Решения о привлечении к ответственности за совершение налогового правонарушения в части привлечения физического лица к ответственности за совершение налогового правонарушения непосредственно соответствующему лицу.