Приказ МНС РФ от 29 августа 2002 г. N БГ-3-29/465 "О совершенствовании работы налоговых органов по применению мер принудительного взыскания налоговой задолженности" стр. 4

N
Наименование налога (сбора)
Установленный срок уплаты
Недоимка, рублей
Пени, рублей
Код бюджетной классификации
1
2
3
4
5
6
...
Итого
Х
По состоянию на __ __ __ г. за Вами числится общая задолженность в
сумме ___ руб., в том числе по налогам (сборам) ___ руб.
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
предлагает числящуюся за ________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица - налогоплательщика
(плательщика сборов) или налогового агента)
задолженность погасить.
Оборотная сторона
Основания взимания налогов (сборов) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать подробные данные об основаниях взимания налогов (сборов),
_________________________________________________________________________
норму законодательства Российской Федерации о налогах и сборах,
_________________________________________________________________________
устанавливающую обязанность налогоплательщика (плательщика сборов)
_________________________________________________________________________
или налогового агента уплатить налог или сбор, срок уплаты налога
_________________________________________________________________________
(сбора)
В случае, если настоящее требование будет оставлено без исполнения,
в срок до __ __ __ года _________________________________________________
(наименование налогового органа)
примет все предусмотренные законодательством о налогах и сборах (статья
48 части первой Налогового кодекса Российской Федерации) меры
принудительного взыскания налогов (сборов) и других обязательных
платежей.
_________________________________________________________________________
(данная часть заполняется в случае направления налогоплательщику
(плательщику сборов) или налоговому агенту
уточненного требования об уплате налога)
В связи с тем, что обязанность _____________________________________
(Ф.И.О. налогоплательщика (плательщика
сборов) или налогового агента)
по уплате налога (сбора), а также пеней изменилась после направления
требования об уплате налога от __ __ __ N __, требование от__ __ __
N __ отзывается.
Руководитель (заместитель руководителя)
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
_______________________________________ ___________________ ____________
(классный чин) (подпись) (Ф.И.О)
М.П. "__" _________ 200_ г.
Исполнитель __________ Телефон ________
(Ф.И.О.)
Получено
_________________________________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. физического лица -
налогоплательщика (плательщика сборов) или налогового агента