Приказ МЧС РФ от 11 ноября 2009 г. N 626 "О порядке отбора граждан на службу (работу) в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы" стр. 10

секретности я предупрежден(а).
_______________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"____"____________20_ г.
Инструктаж провел_______________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
"___"____________20_ г. ________________________
(подпись)