_________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.
"__" __________ 200_ г. _____________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"__" __________ 200_ г. _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица учреждения
государственной системы здравоохранения
г. Москвы, дата)