Действующий
Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 2 июля 2012 г. N 146-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 595"
Во исполнение пункта 3 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 595 "Об утверждении Порядка предоставления государственной социальной помощи в Санкт-Петербурге":
1. Определить Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно - расчетный центр" учреждением, обеспечивающим выплату государственной социальной помощи в Санкт-Петербурге.
2. Утвердить форму заявления о предоставлении государственной социальной помощи в Санкт-Петербурге согласно приложению.
3. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
| Председатель Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга | А. Н. Ржаненков |
Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 02.07.2012 г. N 146-р
(с изменениями от 30 января, 19 марта 2013 г.)
| Заявление принято | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В администрацию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| и зарегистрировано | от Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| под N | И. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Специалист | О. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип документа удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес электронной почты заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| страховой номер индивидуального | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде социального пособия. Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы для работающих, место учебы для учащихся | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде социального пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Государственные пенсии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие выплаты социального характера: - пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей; - компенсации; - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Меры социальной поддержки в виде предоставления: - на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения); - проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов, детей из многодетных семей, детей, получающих пенсию по потери кормильца) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| да/нет (нужное указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие доходы: - полученные алименты; - наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, доходы по акциям; - и т.д., нужное дополнить | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Государственные пенсии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие выплаты социального характера: - пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей; - компенсации; - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Меры социальной поддержки в виде предоставления: - на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения); - проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потери кормильца) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| получает/не получает (нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие доходы: - полученные алименты; - наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, доходы по акциям; - и т.д., нужное дополнить | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме | руб., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в пользу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится выплата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на основании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| исполнительного листа N | от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| соглашения об уплате алиментов N | от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прилагаю требуемые документы в количестве | штук, а именно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (перечислить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю.Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления.Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Прошу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Многофункциональный центр | района | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Санкт-Петербурга проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата | Подпись заявителя | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приняты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||