Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 461 "Об утверждении Порядка установления ежемесячной денежной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы и членам их семей" стр. 3

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:_______________

_________________________________________________________________________

4. Данные о составе семьи:

┌───────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц, │Степень родства│
│ │ год рождения │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┘

5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со

статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе

Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров

ордена Славы" по категории:

┌─┐
│ │ Герой Советского Союза;
└─┘

┌─┐
│ │ Герой Российской Федерации;
└─┘

┌─┐
│ │ полный кавалер ордена Славы;
└─┘

┌─┐
│ │ член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя
└─┘ Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы ______________

 ┌─┐ (указать степень родства)
(нужное отметить│V│)
 └─┘

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при

условии отказа от льгот, предусмотренных:

- статьями 2-8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2

статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского

Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4

статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи

умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации

или полного кавалера ордена Славы.

 ┌───────┬───────┬────────┬───────────────────┐
 │ │ │ │ │
 ├───────┴───────┴────────┼───────────────────┤
 │ Дата │ Подпись заявителя │
 └────────────────────────┴───────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Данные, указанные в заявлении, │ Подпись специалиста │
│ соответствуют документу, ├───────────────────────────────────┤
│ удостоверяющему личность │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению прилагаю следующие документы: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Перечень │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ____________________________________________ шт. │
│2. ____________________________________________ шт. │
│3. ____________________________________________ шт. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

приняты.

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Принял │
│заявления │ │
│ ├────────────────────────┬───────────────────────┤
│ │ дата приема заявления │ подпись специалиста │
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

приняты.

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Принял │
│заявления │ │
│ ├────────────────────────┬───────────────────────┤
│ │ дата приема заявления │ подпись специалиста │
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

Приложение N 2
к Порядку установления ежемесячной денежной
выплаты Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации, полным
кавалерам ордена Славы и членам их семей,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 13 июня 2006 г. N 461

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

(Пенсионный фонд Российской Федерации)

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ