в срок до "__" ____________ 200_ г.
Должностное лицо,
составившее предписание
_______________________ ________________________________ ________________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись, дата)
Должностное лицо,
получившее предписание
_______________________ ________________________________ ________________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись, дата)