и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________
Настоящая лицензия предоставлена на срок до "___" ________ ____ г.
на основании решения лицензирующего органа от "___" ________ ____ г.
N __________________
_______________________ ________________________ ________________________
(должность (подпись (Ф.И. О.
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.
Действие настоящей лицензии продлено на срок до "___" ________ ____ г.
на основании решения лицензирующего органа от "___" ________ ____ г.
N __________________
______________________ _____________________ ______________________
(должность (подпись (Ф.И. О.
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.
______________________________
* Лицензия может иметь приложения, являющиеся ее неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие информацию о лицензиате, предусмотренную положением о лицензировании конкретного вида деятельности.