Приводятся сведения об имевших место нарушениях на ОЯТЦ, обусловленных отказом аналогичных систем (элементов), аналогичных ошибках персонала с указанием даты нарушения. Представляется информация из отчета о расследовании нарушения в работе ОЯТЦ.
Приводятся перечень принятых компенсирующих мер и краткий анализ возможных причин повторения нарушений.
3. Последствия нарушения
Приводятся данные о последствиях нарушения для безопасности и надежности эксплуатации ОЯТЦ, включая радиационные последствия (если таковые были), для персонала, населения и окружающей среды.
3.1. Нарушение пределов и (или) условий безопасной эксплуатации.
Указываются сущность нарушения, ссылка на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ или инструкции по его эксплуатации.
3.2. Выход ЯМ и (или) РВ за установленные границы ОЯТЦ.
Приводятся данные о суммарной активности и радионуклидном составе выброса (сброса), другие необходимые характеристики выброса (сброса).
3.3. Облучение лиц из числа персонала и населения; погибшие и (или) получившие травмы. Представляются данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз (в мЗв), полученных персоналом, населением. Для нарушений категорий А1 - А6 представляются данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного фактора воздействия.
3.4. Загрязнение РВ систем (элементов), помещений, площадки ОЯТЦ, территории за пределами площадки.
Приводятся данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ОЯТЦ, территории за пределами площадки ОЯТЦ (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).
3.5. Хищение или пропажа ЯМ и (или) РВ.
Приводятся описание обстоятельств, событий и (или) серии событий, в отношении которых имело место несанкционированное действие, количественные и качественные характеристики ЯМ и (или) РВ, радионуклидный состав ЯМ и (или) РВ, суммарная активность ЯМ и (или) РВ.
3.6. Повреждение систем (элементов).
Приводятся перечень и наименования поврежденных систем (элементов), указывается характер повреждения.
3.7. Время простоя ОЯТЦ (завода, установки, участка).
Указывается время, в течение которого ОЯТЦ (завод, установка, участок) не работал в связи с расследованием нарушения.
4. Причины нарушения
Приводятся результаты анализа всех непосредственных и сопутствующих им коренных причин каждого отказа системы (элемента), ошибки персонала, имевших место в работе ОЯТЦ.
4.1. Перечень отказов систем (элементов), ошибок персонала при нарушении.
Приводятся перечень отказов систем (элементов), ошибок персонала, произошедших при нарушении, в том числе исходное событие, в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы представлена ниже).
N п/п | Время отказа системы (элемента), ошибки персонала | Событие (действие): отказ системы (элемента), ошибка персонала | Причина: отклонение от технологического регламента, требований инструкций, недостаток процедур |
1 | 2 | 3 | 4 |
4.2. Непосредственные причины отказов систем (элементов), ошибок персонала.
Указываются непосредственные причины каждого отказа систем (элементов), ошибки персонала в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов систем (элементов), ошибок персонала (с соблюдением их порядковых номеров).
Примерами непосредственной причины могут служить:
- механическое повреждение (коррозия, износ, разлом, разрыв, разрушение строительных конструкций);
- неисправность в электромеханической части системы (элемента) (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции и т.п.);
- неисправность в контрольно-измерительной системе (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра и т.п.);
- внешнее воздействие природного происхождения (ливень, наводнение, землетрясение, низкие температуры и т.п.);
- внешнее воздействие техногенного происхождения (аварии на транспорте, пожары, взрывы на территориях, прилегающих к ОЯТЦ, и т.п.);
- человеческий фактор (неправильные действия персонала при эксплуатации, ремонте, испытаниях и т.п.).
4.3. Коренные причины отказов систем (элементов), ошибок персонала.
Указываются коренные причины каждого отказа системы (элемента), ошибки персонала в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов, ошибок персонала (с соблюдением их порядковых номеров).
По каждой коренной причине перечисляются недостатки процедур, в которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток работоспособности системы (элемента) и подготовки персонала.
При указании коренных причин приводятся наименования должностей/служб персонала, из-за недостатков в работе которого стал возможен отказ системы (элемента), ошибка персонала.
Примерами коренной причины могут служить:
- недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта систем (элементов);
- недостаток эксплуатационной документации;
- недостаток эксплуатации (управления, организации или планирования работ);
- непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;
- низкий уровень контроля, отсутствие контроля за действиями персонала при входном контроле оборудования, приемке в эксплуатацию оборудования после монтажа или ремонта.
5. Меры по локализации и ликвидации последствий нарушения
В разделе приводятся описание организационных и технических мер, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения.
Дается оценка принятых мер.
Указывается реализация планов мероприятий по защите персонала и населения в случае нарушения с радиационными последствиями.
6. Оценка нарушения с точки зрения безопасности
В разделе дается анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность ОЯТЦ.
Излагаются последствия для безопасной эксплуатации ОЯТЦ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного развития нарушения.
Из перечня всех отказов систем (элементов), ошибок персонала в ходе нарушения, приведенных в таблице (форма таблицы приведена в пункте 4.1 настоящего приложения), выбираются отказы, ошибки персонала, важные для безопасности. Дается оценка важности и последствий каждого выбранного отказа системы (элемента), ошибки персонала для безопасности с целью установления, мог ли он (она) стать более тяжелым (тяжелой) в реальных и других возможных условиях.
Подробно обосновывается уровень нарушения по ИНЕС.