- решение вопроса о завершении лечения (профилактическое) или его продолжении (специфическое)
- определение тактики клинико-серологического контроля
Кожно-венерологический диспансер:
- Проведение клинико-серологического контроля-дерматовенеролог
- Снятие с учета: дерматовенеролог
5. Современные критерии установления диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса (РВСС)
Установление диагноза раннего врожденного манифестного сифилиса (с клиническими проявлениями) не представляет особых затруднений.
Трудности возникают при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса, который трудно дифференцировать с трансплацентарной передачей антител от матери. Надежными дифференциально-диагностическими критериями отечественная сифилидология пока не располагает.
Наиболее информативным мог бы быть тест JgM-ИФА, однако качество отечественных тест-систем в настоящее время не позволяет полностью полагаться на полученные результаты. В то же время необходимо раннее установление диагноза для проведения ребенку соответствующего лечения - профилактического либо специфического.
Основные критерии, которые необходимо принимать во внимание при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса:
- данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;
- макро- и микроскопические изменения плаценты;
- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;
- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7-8 день лечения, в сравнении с кровью матери;
- патология в ликворе;
- температурная реакция обострения после начала лечения:
- положительный тест JgM-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).
6. Первичная профилактика врожденного сифилиса
Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.
Беременные, болеющие сифилисом, не однородны по социальным характеристикам, часть из их отличается маргинальными чертами поведения и, в большинстве случаев, вообще не обращается за антенатальной помощью. Сифилис у этой группы пациенток выявляется только в родильном доме. Эти женщины наименее доступны для профилактических мероприятий. Учитывая это, целесообразно профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сифилисом и других инфекций, передаваемых половым путем, начинать как можно раньше - на этапе подростковых кабинетов. Необходимо также активно привлекать к этой работе не только врачей всех специальностей, но и общественные немедицинские учреждения, такие, как центры кризисной помощи. Та часть женщин, которая посещает женскую консультацию, должна получить исчерпывающую информацию от врача, которая может быть изложена устно во время беседы, консультирования или предложена в виде наглядной печатной продукции. Информация должна содержать не только сведения об ИППП, путях заражения, мерах индивидуальной профилактики, но и напоминать о серьезных последствиях инфекций, передаваемых половым путем, в частности, сифилиса для здоровья будущего ребенка.
Приложение N 4
к приказу Минздрава РФ
от 30 июля 2001 г. N 291
к приказу Минздрава РФ
от 30 июля 2001 г. N 291
Тактика взаимодействия врачей дерматовенерологов, неврологов и других специалистов по диагностике и лечению больных ранним нейросифилисом
Введение
За период с 1995 по 1999 годы, на фоне роста заболеваемости сифилисом, появились и продолжают диагностироваться все новые случаи симптомного нейросифилиса с тяжелым и среднетяжелым течением. Решающую роль в диагностике любой формы нейросифилиса играет исследование спинномозговой жидкости, с учетом совокупности показателей: цитоза, белка, КСР, РИФц. В последние годы для диагностики нейросифилиса стали использоваться дополнительные инструментарные методы обследования больных.
С помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная диагностика между нейросифилисом и различными другими неврологическими заболеваниями, в частности, новообразованиями, инсультами неспецифической этиологии.
Метод вызванных потенциалов позволяет выяснить локальный уровень поражения в центральной нервной системе, нередко выявляет очаги, которые не определяются клинически. Электрооэнцефалограмма облегчает диагностику в случаях, когда имеют место эпилептиформные припадки, поскольку они возникают зачастую на фоне отсутствия клинической симптоматики, и больные амнезируют припадок, а врач в большинстве случаев его не наблюдает.
Согласно данным современной зарубежной литературы, основным принципом и условием успешного лечения любой формы нейросифилиса является проникновение антибиотика в спинномозговую жидкость в тремонемоцидной концентрации. В связи с этим, предлагается практическим врачам применять схему лечения, отвечающую этому принципу.
Показания и противопоказания:
Магнитнорезонансная томография (МРТ) показана больным с церебральным, спинальным мененговаскулярным сифилисом, прогрессивным параличом, гуммами спинного и головного мозга и подозрением на эти нозологические формы. Противопоказания для проведения МРТ:
- кардиостимулятор,
- металлические инородные предметы в теле больного (клипсы, пули и др.),
- клаустрофобия.
Метод вызванных потенциалов (ВП) показан при любой форме нейросифилиса. Противопоказаний для проведения данного метода нет.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показана при цереброваскулярном сифилисе, в клинике которого имели место эпилептиформные припадки. Противопоказаний для проведения ЭЭГ нет.
Методика лечения рекомендована для использования при любой форме нейросифилиса.
Противопоказания для применения пенициллина:
- непереносимость пенициллина.
Основными критериями, определяющие прогноз при нейросифилисе, являются:
- клиническая форма нейросифилиса,
- ранняя диагностика,
- раннее адекватное лечение,
- возраст больного.
Метод лечения:
Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина может производится струйно или капельно.
Внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в суточной дозе 12 - 24 млн. ЕД (разовая доза 2 - 4 млн. ЕД), проводится 6 раз в сутки (интервал между введением 4 часа). Разовая доза бензилпенициллина натриевой слои разводится в 10 мл. воды для инъекций или физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3 - 5 минут) в локтевую вену.
Внутривенное капельное введение бензилпенициллина натриевой соли в суточной дозе 20 млн. ЕД проводится 2 раза в сутки по 10 млн. ЕД, в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5 - 2 часов.
Тактика ведения больных:
Пациенты с тяжелой клинической картиной (парезы, параличи, эпилептиформные припадки, невриты ЧМН...) изначально поступают в неврологические отделения городских больниц, где при скрининговом обследовании выявляется положительный КСР. Обследование и лечение такого рода больных должно осуществляться именно в неврологическом стационаре, поскольку в венерологическом стационаре нет необходимых условий для обследования и ухода за ними.
Установление диагноза должно производится совместно дерматовенерологом и неврологом, специфическое лечение назначаться дерматовенерологом, а симптоматическая и реабилитационная терапия - неврологом. В процессе лечения больного ведет невролог и консультирует дерматовенеролог.
При госпитализации больных нейросифилисом в неврологический стационар встречаются случаи выписки больного по получении положительных результатов КСР или попытки перевода в венерологический стационар, несмотря на тяжелую неврологическую патологию. Это обычно связано с опасениями неврологов в отношении заразности больного и допустимости его пребывания в стационаре на общих основаниях. Неврологи должны иметь в виду, что больные нейросифилисом редко имеют наружные заразные проявления сифилиса. Но и при наличии таких проявлений больные заразны главным образом при половом контакте. После начала лечения пациенты становятся эпидемиологически не опасными.