в лекарственной форме (если необходимо) _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(стандартная упаковка, в случае необходимости - дополнительные сведения)
на клинической базе (базах)
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
(наименования и адреса учреждений здравоохранения)
с " ___ " _____________ ___________ г. по " ___ " _____________ ______ г.
в объеме ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________
(количество пациентов, принимающих участие в клинических испытаниях, на
каждой клинической базе)
Данное разрешение действительно в течение всего срока проведения
клинических исследований.