от 10 февраля 1993 г. N 97-р
Регистрационная карточка
1. 27.11.12 09 час. 20 мин. Народного ополчения, 64-1-347
___________________________________ ______________________________
Дата и время поступления заявки Адрес подачи автотранспорта
2. Сидоров Иван Петрович
___________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество покойного
3. Свидетельство о смерти органов ЗАГС N 473
___________________________________________________________________
указать вид документа (мед. заключение, свидетельство о смерти, акт
правоохранительных органов)
4. При осмотре ссадин, ран не обнаружено, тампонирование
___________________________________________________________________
Описать, что выявлено при внешнем осмотре, произведено ли
тампонирование полостей, проведено врачом скорой помощи, и кем
___________________________________________________________________
(врачом скорой помощи, работником СПБО), наличие на покойном
ссадин, ран и т.д.
5. Изделий из желтого металла на покойном нет
___________________________________________________________________
Указать наличие ценностей (серьги, кольца, зубные протезы и т.д.)
на покойном, взятом к транспортировке в морг
6. Екатерининский пр., 10 11 час. 30 мин. гос N 84-56 ЛЕН
___________________________________________________________________
Указать адрес морга доставки и настоящее время и государственный
номер а/транспорта
7. Петров Виктор Иванович Петров
___________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заполнившего Подпись
регистрационную карточку
8. Простынь и полиэтиленовый мешочек сдал
___________________________________________________________________
Подпись
заказчика
9. Фамилия Орлова Имя Тамара Отчество Ивановна Орлова
___________________________________________________________________
С вышеперечисленными разделами ознакомлен и согласен Подпись
заказчика
10.-------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
10. 27.10.92 12 час. 45 мин. Сидоров И.П.
___________________________________________________________________
Дата и время доставки в морг Ф.И.О.
покойного
11. Претензий к доставщикам не имею
___________________________________________________________________
Описать, что выявлено при внешнем осмотре
12. Ценностей на покойном нет
___________________________________________________________________