подкожная эмфизема (подкожная воздушная опухоль), изменяющая внешний вид пострадавшего;
нарушение зрения;
парезы и параличи;
нарушение дефекации и мочеиспускания;
прогрессирующее ухудшение состояния больного вплоть до шока.
В случае возникновения открытого или, особенно, клапанного пневмоторакса состояние больного резко ухудшается. При этом появляется выраженная одышка, пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещаются в здоровую сторону, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит**.
3.5. При постановке диагноза решающее значение имеют обстоятельства несчастного случая, состояние используемого снаряжения и признаки заболевания.
Баротравму легких следует отличать от декомпрессионной болезни и барогипертензионного синдрома. При этом необходимо учитывать, что декомпрессионная болезнь возможна при выходе с глубин более 12 м, а баротравма легких чаще возникает при всплытии с небольших глубин (3-8 м). Кроме этого, для возникновения декомпрессионной болезни необходимы пребывание водолаза под давлением в течение какого-то определенного времени и выход на поверхность с нарушением режима декомпрессии, а возникновение баротравмы легких не зависит от этих факторов.
При барогипертензионном синдроме кровотечение обнаруживается из вен слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а для баротравмы легких характерно легочное кровотечение.
С целью дифференциальной диагностики больного просят прополоскать рот чистой водой, сделать несколько осторожных кашлевых движений и сплюнуть мокроту.
Наличие в ней прожилок крови свидетельствует о возможности баротравмы легких, и, наоборот, отсутствие в мокроте видимых следов крови говорит о целости легочной ткани.
Кроме того, причины и механизм развития баротравмы легких и барогипертензионного синдрома различны.
3.6. Первая медицинская помощь включает:
подъем пострадавшего водолаза на поверхность в соответствии с п. 4.2.2 ч. II Правил;
освобождение пострадавшего от снаряжения и стесняющей одежды;
транспортировку его к месту расположения барокамеры для проведения срочной лечебной рекомпрессии (транспортировка осуществляется на носилках в положении на животе, голова повернута на бок);
проведение лечебной рекомпрессии в соответствии с требованиями п. 3 приложения 2.
После повышения давления в барокамере в случае беспокойства больного ему следует дать 2 таблетки экстракта валерианы, при кашле - 2 таблетки тусупрекса.
В случае затрудненного дыхания из-за судорожного сокращения голосовой щели следует раздражать слизистую оболочку верхних дыхательных путей и кожу лица (щекотать в носу, давать нюхать нашатырный спирт, опрыскивать лицо холодной водой).
Указанные мероприятия не должны задерживать проведение лечебной рекомпрессии.
3.7. Первая врачебная помощь в дополнение к мероприятиям, указанным в п. 3.6, предусматривает проведение медикаментозного лечения в условиях барокамеры:
при затрудненной проходимости дыхательных путей введение эуфиллина (2,4% - 5 мл) в растворе глюкозы (25% - 20 мл) внутривенно медленно;
при острой сердечно-сосудистой недостаточности применение коргликона (0,06% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) или строфантина (0,05% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% -10 мл) внутривенно медленно, а в случае прекращения сердечной деятельности и дыхания проведение реанимационных мероприятий (приложение 14);
при возбуждении пострадавшего введение промедола (2% - 1 мл) или седуксена (0,5% - 2 мл) внутримышечно;
при легочном кровотечении применение хлористого кальция (10% - 10 мл) внутривенно или внутрь по одной столовой ложке 3-4 раза в день, викасола (1% -1 мл) внутримышечно.
3.8. Квалифицированная и специализированная помощь включает:
при неэффективности режима лечебной рекомпрессии его корректировку согласно п. 3 приложения 2;
при непроходимости дыхательных путей интубацию, коникотомию или трахеостомию (приложение 17);
при пневмотораксе пункцию плевральной полости толстой иглой с последующим отсасыванием воздуха шприцем (прокол грудной клетки делать по верхнему краю 7-го ребра по задне-подмышечной линии);
при клапанном пневмотораксе установление непрерывного дренажа с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором;
при пневмотораксе, проявившемся в ходе декомпрессии, пункцию плевральной полости, как указано выше, после предварительного повышения давления в барокамере на 0,04-0,06 МПа (4-6 м вод.ст.).
Дальнейшая декомпрессия проводится по режиму лечебной рекомпрессии 3.
После окончания лечебной рекомпрессии в тяжелых случаях баротравмы легких пострадавший направляется в пульмонологическое отделение стационара.
3.9. Наиболее частым осложнением баротравмы легких является пневмония. В целях профилактики пневмонии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
3.10. Для профилактики баротравмы легких необходимо соблюдать указанные ниже правила:
при всплытии на поверхность водолаз не должен допускать задержки дыхания;
при работе на подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт;
запрещается прыгать в воду в водолазном снаряжении, не предназначенном для этих целей;
перед включением в аппарат баллоны его должны быть открыты;
при включении в аппарат с открытой схемой дыхания, лежащий на грунте, грудная клетка и дыхательный автомат должны находиться на одном уровне;
баллоны аппаратов должны быть заполнены воздухом до величины рабочего давления;
при дыхании в аппарате с замкнутой схемой дыхания не допускать ударов по дыхательному мешку аппарата.
4. Баротравма уха и придаточных полостей носа
4.1. Баротравма уха и придаточных полостей носа - это повреждения, которые возникают в результате одностороннего воздействия давления на барабанную перепонку и стенки придаточных полостей носа.
4.2. Причиной заболевания является недостаточная проходимость или полная непроходимость евстахиевых труб и каналов, сообщающих придаточные полости носа с наружным воздухом.
Недостаточная проходимость возникает в результате воспаления этих труб и каналов, их анатомических особенностей или отсутствия у водолазов навыков выравнивания давления в газосодержащих полостях.
В результате нарушения проходимости евстахиевых труб возрастающее в ходе водолазного спуска давление на наружную поверхность барабанной перепонки не компенсируется давлением на внутреннюю поверхность и перепонка прогибается в полость среднего уха.
При снижении давления воздух в полости среднего уха расширяется и прогибает барабанную перепонку в сторону наружного слухового прохода. Такие случаи возникают относительно редко. Причиной баротравмы уха может быть закрытие наружного слухового прохода шлемом гидрокомбинезона или серной пробкой при нормальной проходимости евстахиевых труб.
Степень травмы зависит не только от величины, но и от скорости перепада давления на перепонку. При медленной компрессии барабанная перепонка выдерживает одностороннее давление до 0,06-0,07 МПа (6-7 м вод.ст.), а при резких перепадах давления ее разрыв может наступить при 0,02-0,04 МПа (2-4 м вод.ст.).
Травматизация придаточных полостей носа происходит по такому же механизму, но здесь перепады давления значительно чаще возникают в процессе декомпрессии. В большинстве случаев баротравма уха и придаточных полостей носа возникает на малых глубинах (до 10 м вод.ст.), так как при этом относительная скорость изменения давления наибольшая.