Одно из тяжелых проявлений декомпрессионной болезни - синдром Меньера. Его возникновение обусловлено образованием газовых пузырьков в тканях внутреннего уха. У больного появляются головокружение, тошнота, рвота, звон в ушах, потеря слуха, походка становится шаткой, человек может упасть из-за невозможности сохранить вертикальное положение. При осмотре отмечаются нистагм (ритмичное подергивание глазных яблок), брадикардия (редкий пульс), потоотделение, бледность.
2.5. Диагностика декомпрессионной болезни в типичных случаях не представляет затруднений. Значительно более сложной задачей является определение степени тяжести заболевания, что совершенно необходимо для правильного выбора режима лечебной рекомпрессии. Для решения этой задачи следует оценивать пять параметров:
1) условия спуска и проведения декомпрессии;
2) симптомы заболевания и жизненная важность пораженных органов или систем;
3) скрытый период до появления симптомов;
4) динамику состояния заболевшего (при необходимости);
5) индивидуальные особенности больного.
2.5.1. Первый параметр - оценка условий спуска и проведения декомпрессии может иметь решающее значение в определении тяжести заболевания. Так, если имело место грубое нарушение режима декомпрессии, например, водолаз всплыл с большой глубины или, в силу особых обстоятельств, был поднят на поверхность без соблюдения режима декомпрессии, то его следует считать больным до появления симптомов заболевания. Ожидаемая в этих случаях степень тяжести декомпрессионной болезни может быть определена с помощью графиков, изображенных на рис. 1 (п. 2.6.4).
В том случае, если симптомы декомпрессионного заболевания возникли после декомпрессии, выполненной с отдельными относительно небольшими нарушениями режима декомпрессии (превышение скорости подъема до первой остановки, пропуск одной остановки, небольшая задержка при раздевании водолаза в процессе проведения декомпрессии на поверхности и т.д.), можно ориентироваться на развитие декомпрессионного заболевания легкой или средней степени тяжести.
Если симптомы возникли после декомпрессии, выполненной в строгом соответствии с инструкцией (приложение 1), то в этом случае можно ожидать развития заболевания легкой степени. Такая возможность обусловлена как индивидуальными особенностями водолаза, так и тем, что действующие воздушные режимы декомпрессии полностью не гарантируют от декомпрессионного заболевания.
2.5.2. Вторым важным параметром, определяющим тяжесть декомпрессионного заболевания, является характер описанных в п. 2.4 симптомов, характеризующих легкую, среднюю и тяжелую степени заболевания.
2.5.3. Третий параметр характеризует тяжесть декомпрессионного заболевания в зависимости от времени появления симптомов после окончания декомпрессии. Раннее появление симптомов (кроме зуда кожи) свидетельствует о более тяжелой степени болезни. Как правило, при тяжелой степени заболевания первые симптомы появляются в течение 20-30 мин после окончания декомпрессии, при средней - в течение 30-60 мин и при легкой - после 60 мин.
2.5.4. Четвертый параметр оценивается только водолазным врачом и связан с необходимостью наблюдения за динамикой состояния водолаза, когда данных недостаточно для установления диагноза (например, при жалобах водолаза после обычного спуска на чувство усталости и общей слабости при отсутствии каких-либо других признаков дискомфортного состояния организма).
2.5.5. Пятый параметр определяет индивидуальный подход к заболевшему водолазу, он помогает установить связь между условиями спуска и вероятностью возникновения декомпрессионного заболевания у данного водолаза.
Пример диагностики декомпрессионного заболевания средней степени тяжести
Водолаз, ранее дважды болевший декомпрессионной болезнью, в вентилируемом снаряжении на илистом грунте стропил крупногабаритный объект. Глубина 42 м, экспозиция на грунте 43 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму. После выполнения предусмотренных режимом выдержек под водой на 15 и 12 м переведен в барокамеру для проведения декомпрессии на поверхности. Процесс перевода занял 8 вместо положенных 6 мин. Других нарушений режима декомпрессии не было. Температура в барокамере плюс 10°С. Через 40 мин после окончания декомпрессии водолаз почувствовал неловкость в правом коленном суставе, которая вскоре сменилась болью. Вопреки требованиям Правил за медицинской помощью обратился только через 2 ч, когда боль стала сильной (при ходьбе вынужден был прихрамывать). Других признаков заболевания не было.
Типичная клиническая картина (боль в коленном суставе, появившаяся через 40 мин после окончания декомпрессии и приведшая к нарушению функций сустава из-за запоздалого обращения за помощью) на фоне несколько осложненных условий спуска (илистый грунт, декомпрессия по основному режиму, задержка при переводе в барокамеру и низкая температура в ней), а также индивидуальные особенности водолаза позволяют поставить диагноз - декомпрессионное заболевание средней степени тяжести.
2.5.6. Вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики может встать при нетипичных условиях возникновения болезни, при нехарактерных симптомах и необычном времени их появления. Дифференциальная диагностика проводится водолазным врачом. При этом должны быть учтены анамнез (результаты опроса больного) и симптомы возможных неспецифических острых или хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов дыхания, сердца, желудочно-кишечного тракта и других систем. В этих случаях показана консультация хирурга или терапевта.
С целью повышения объективности диагностики может использоваться ультразвуковая аппаратура для определения степени декомпрессионного газообразования в организме. Аппаратура должна использоваться в соответствии с инструкцией по ее эксплуатации.
2.6. Первая медицинская помощь при любой степени тяжести декомпрессионной болезни заключается в срочном проведении лечебной рекомпрессии. Рекомпрессия проводится по одному из трех режимов, указанных в табл. 1 приложения 2.
Режим 1 используется при легкой, режим 2 - при средней и режим 3 - при тяжелой степени декомпрессионного заболевания. Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.
2.6.1. При возникновении декомпрессионного заболевания на поверхности после окончания обычного водолазного спуска рекомпрессию необходимо начинать сразу же после установления диагноза и проводить ее со скоростью 0,1-0,2 МПа/мин (10-20 м вод.ст./мин). Усиление болей или других симптомов декомпрессионного заболевания в ходе рекомпрессии не является основанием для ее замедления. После достижения максимального лечебного давления больному необходимо дать в размельченном виде одну таблетку аспирина (0,5 г) и обильное питье (чай, кофе, компот и т.п.). Одновременно принимаются меры к вызову водолазного врача.
2.6.2. При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии в воде необходимо перевести водолаза на две остановки глубже, выдержать на более глубокой остановке 15 мин и после этого перейти на режим, расположенный в таблице на строчку ниже того режима, по которому проводилась декомпрессия. При сохранении симптомов или при их повторном появлении водолаза следует за 1-2 мин поднять на поверхность с остановки, обозначенной звездочкой в таблице (или с остановки, находящейся на меньшей глубине), и за 3-4 мин поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. Лечебная рекомпрессия проводится по режиму 3 (приложение 2).
Пример оказания первой медицинской помощи при декомпрессионной заболевании, возникшем под водой во время декомпрессии
Проводился спуск в шланговом варианте снаряжения СВУ-3 на глубину 42 м с экспозицией на грунте 100 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму, что недопустимо при указанной экспозиции на грунте. Во время декомпрессии под водой на остановке 6 м у водолаза появилась боль в левом плечевом суставе. Водолаз сразу же был переведен на две остановки глубже (на остановку 12 м) и выдержан там 15 мин. Для продолжения декомпрессии был избран удлиненный режим, расположенный в таблице на одну строчку ниже основного режима. Выдержка на глубине 12 м составила: 15+39=54 мин. К концу этой выдержки боль в суставе уменьшилась. На остановке 9 м состояние водолаза существенно не изменилось. Функция левой руки была нарушена. После окончания выдержки на глубине 9 м водолаз за 2 мин был поднят на поверхность и еще через 4 мин помещен в барокамеру для лечебной рекомпрессии по режиму 3. Излечение полное.
2.6.3. При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии по рабочему режиму в барокамере необходимо перевести заболевшего водолаза на лечебный режим, соответствующий тяжести заболевания. Если до этого водолаз пробыл на декомпрессии более 30 ч, пользоваться режимом лечебной рекомпрессии 3 в полном объеме запрещается. В этом случае из-за опасности отравления кислородом воздуха рекомпрессия проводится так же, как при лечении рецидива декомпрессионного заболевания (п. 2.9).
2.6.4. В случае вынужденного подъема водолаза с грунта на поверхность без соблюдения режима декомпрессии (п. 4.2.2) должна быть проведена лечебная рекомпрессия в барокамере.
При выборе режима лечебной рекомпрессии следует руководствоваться данными рис. 1 настоящего приложения, исходя из глубины, на которой находился водолаз, и экспозиции на грунте.
Если аварийный водолаз находился в зоне А, то лечебная рекомпрессия, как правило, не проводится. Исключение составляют следующие случаи:
водолаз потерял сознание под водой или после подъема на поверхность;
водолаз выполнял на грунте тяжелую физическую работу;
осуществлялись повторные спуски в зоне А при проведении декомпрессии по рабочему режиму.
После экстренного подъема на поверхность водолаза в течение 3-4 мин раздевают и помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. При потере водолазом сознания под водой или после подъема на поверхность лечебная рекомпрессия проводится по режиму 2; в остальных случаях - по режиму 1.
После безостановочного подъема водолаза из зоны Б его также в кратчайший срок (до 3-4 мин) помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 2.
Если аварийный водолаз оказался в зоне В, то его вначале поднимают по основному режиму декомпрессии до остановки на глубине 18 м. Безостановочный подъем возможен с декомпрессионных остановок, расположенных на глубинах 18 м и менее. При этом на остановке, с которой будет совершен безостановочный подъем водолаза, должна быть завершена выдержка, предусмотренная основным режимом декомпрессии.
Для перевода аварийного водолаза, потерявшего сознание, с грунта до остановки на глубине 18 м необходимо направить под воду страхующего водолаза. В обязанности страхующего водолаза в этом случае входит:
определение состояния аварийного водолаза (наличие или отсутствие сознания и дыхательных движений;
принятие возможных мер по снабжению пострадавшего воздухом;
подготовка пострадавшего к транспортировке (распутывание, возвращение в нормальное положение при переворачивании и т.п.);
транспортировка и страховка аварийного водолаза при проведении декомпрессии под водой до глубины 18 м;
завершение собственной декомпрессии установленным порядком после подъема аварийного водолаза на поверхность.
На поверхности аварийный водолаз быстро (за 3-4 мин) помещается в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 3.
Если из зоны В водолаз всплыл, пропустив все остановки, то его необходимо в кратчайший срок (за 3-4 мин) поместить в барокамеру и подвергнуть лечебной рекомпрессии по режиму 3. Рекомпрессия в этом случае должна проводиться с максимальной скоростью, невзирая на состояние барофункций ушей и придаточных пазух носа. Повторное погружение водолаза на грунт в таких ситуациях менее целесообразно, так как чревато непредвиденными осложнениями.
Перед помещением аварийного водолаза в барокамеру с целью быстрейшего начала лечебной рекомпрессии снимаются только громоздкие узлы снаряжения и водолазу предоставляется возможность дышать атмосферным воздухом. Водолазная рубаха (гидрокомбинезон, гидрокостюм) снимается или разрезается на поверхности или в барокамере.
При этом все мероприятия по оказанию первой медицинской помощи по восстановлению дыхания и кровообращения проводятся в барокамере. При неэффективности режимов 1 и 2 необходимо поступить так, как указано в п. 2.1 приложения 2.
2.6.5. При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза надо немедленно доставить к месту ее нахождения.
Во время транспортировки пострадавшему рекомендуется давать для дыхания кислород при помощи кислородного дыхательного аппарата или ингалятора (при отсутствии угрозы или признаков отравления кислородом). Больного должно сопровождать лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.
2.7. Первая врачебная помощь предусматривает в дополнение к мероприятиям, указанным в п. 2.6, проведение медикаментозного лечения, изложенного в п. 2.8.
2.8. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь включает выбор режима лечебной рекомпрессии, соответствующего тяжести декомпрессионного заболевания, и проведение рекомпрессии в сочетании с медикаментозным лечением.