(идентификационный номер и данные документа о постановке
на учет в налоговом органе)
просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности ______________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности,
дата выдачи и номер лицензии)
Приложение:
N документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
С даты выдачи лицензии на осуществление деятельности ____________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
договоры на основании лицензии не заключались (абзац включается, если
лицензиатом договоры на основании лицензии не заключались).
_____________________________ ________________ _____________________
_____________________________ ________________ _____________________
(наименование должности лица, (личная подпись) (расшифровка подписи)
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа)
М.П.